Op Oudejaarsdag 2015 viel de dan 4-jarige kleuter Maurycy Biernacki van een luchtkussen tijdens een uitje met zijn buitenschoolse opvang in een binnenspeeltuin in het Noord-Hollandse Grootebroek. Maurycy viel bijna drie meter naar beneden en kwam met zijn hoofd op een betonnen vloer met een dun laagje kunstgras terecht. Hij overleed enkele dagen later.
De NVWA en de ministeries zijn diep geraakt door het noodlottige ongeval en het verdriet bij de nabestaanden van het slachtoffer, aldus het rapport en de reactie. Het onderzoeksrapport en de reactie van de NVWA zijn inhoudelijk beoordeeld door ABD Topconsult. ABD Topconsult concludeert dat de maatregelen van het Rijk en de NVWA de juiste zijn en voorzien zijn van een realistische planning.
Middelen en maatregelen
Om het inspectieniveau aan te scherpen, stelt het Rijk aanvullende middelen beschikbaar om 8 extra inspecteurs aan te stellen. Het toezicht op de speeltoestellen wordt nog dit jaar verbeterd door betere afhandeling van meldingen, het aantrekken van meer inspecteurs met de vereiste technische expertise en door betere ondersteuning en aansturing van de inspecteurs. Verder is de NVWA bezig met het invoeren van een nieuw IT-systeem dat inspecteurs beter ondersteunt bij de planning, follow-up acties en volledige registratie van inspecties.
Onafhankelijk feitenonderzoek
De NVWA erkende in september 2018 aansprakelijkheid voor de gevolgen van het speeltoestelongeval. Door het onzorgvuldige toezicht van de toezichtautoriteit op dit bedrijf, is de ondernemer van de speelhal onvoldoende gewezen op zijn verantwoordelijkheid om een veilige speelsituatie in de speelhal te creëren. Daardoor kon het noodlottige ongeval plaatsvinden.
De ministeries van VWS en LNV (formeel opdrachtgever) hebben na de erkenning van de aansprakelijkheid op verzoek van de inspecteur-generaal van de NVWA opdracht gegeven tot een volledig en onafhankelijk feitenonderzoek. In het onderzoek is niet alleen gekeken naar waar het is misgegaan in het inspectieproces, maar ook welke verbeteracties er eerder door de NVWA zijn genomen, hoe die zijn gewaarborgd en of aanvullende maatregelen nodig zijn. Het feitenonderzoek bevestigt de conclusie van de NVWA dat het toezicht door de NVWA onzorgvuldig is geweest. Inspecties werden in de onderzochte periode soms niet tijdig en volledig uitgevoerd, werkinstructies schoten tekort en werden niet tijdig opgevolgd, en het aansturen van de inspecteurs was onvoldoende adequaat.
Verbeteringen
De NVWA heeft na afronding van het onderzoek naar het ongeval een aantal verbeteringen doorgevoerd, zoals het sneller (direct) buiten gebruik stellen van speeltoestellen zonder geldig certificaat, het vergroten van de kennis van en afstemming tussen inspecteurs door maandelijks casuïstiek te delen, en de aanstelling van een coördinator die meldingen over (onveilige) speeltoestellen direct uitzet bij inspecteurs. Ook is er meer capaciteit vrijgemaakt voor het wegwerken van achterstanden bij de uitvoering en afhandeling van meldingen en herinspecties. De inspectiecapaciteit voor attracties en speeltoestellen wordt meer dan verdubbeld.
Binnen de NVWA is een tijdelijke projectorganisatie opgericht om de verdere verbeteringen in het toezicht op het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen zo snel mogelijk door te voeren. De NVWA voert daarnaast gesprekken met vertegenwoordigers uit de branche ‘opblaasbare speeltoestellen’ om exploitatie van niet-gekeurde speeltoestellen tegen te gaan en om exploitanten te wijzen op het belang van goed toezicht op het dagelijks gebruik van attracties en speeltoestellen. Ook is er overleg met de Aangewezen Keurings Instellingen (AKI’s) over verbetering van afstemming tussen AKI’s en het verminderen van de kans op misbruik van certificaten van goedkeuring. Deze maand nog komen de AKI’s met een concreet verbeteringsvoorstel.
Gezien de groei van deze sector en de steeds complexere toestellen is er niet alleen meer toezicht nodig. Het ministerie van VWS komt daarom nog met aanvullende voorstellen om de veiligheid te verbeteren. Er wordt nog dit jaar gekeken of de eisen die bij de keuring van de toestellen gelden toereikend zijn, en of verantwoordelijkheden van de exploitant en verhuurder aangescherpt moeten worden. Ook kijkt VWS hoe ouders en huurders van speeltoestellen beter voorgelicht kunnen worden over de risico’s.
